明愛醫院一名患有早期闌尾炎的48歲女病人,今年6月接受腹腔鏡緊急闌尾切除手術時,被誤切輸卵管。院方發表根源分析委員會調查報告指,事件根本成因是對受訓醫生臨床程序實踐範圍的評核框架不清晰,未能準確評定受訓醫生是否有能力獨立進行緊急手術。 主理手術的醫生是一名正接受進階外科專科訓練的醫生。手術期間,醫生在病人腹腔發現輕度發炎的管狀結構,判斷是連接盲腸的發炎闌尾,並將其切除。手術位置隨後出現滲血,在處理過程中卵巢囊腫亦出現破損滲血情況。當值的副顧問醫生接獲通知到達手術室,並且諮詢瑪嘉烈醫院當值婦產科團隊意見,最後確認成功止血。 病人其後因低燒及腹痛加劇再次接受腹部電腦掃描造影檢查,報告顯示病人的闌尾未被切除;而病理化驗報告亦顯示,早前於手術中被切除的組織實為病人的輸卵管。醫療團隊遂安排病人於翌日再次進行腹腔鏡闌尾切除術,病人現時已出院。 調查報告指出,有關醫生獨立進行緊急腹腔鏡手術的經驗有限,有可能導致手術期間未能準確識別闌尾位置。此外,身體結構差異及腹腔內出現粘連的情況,亦增加手術的難度。委員會建議參考現行的工作為本能力評估指引,為受訓醫生優化臨床程序實踐範圍框架,包括監督、培訓及評核各方面。 明愛醫院已與病人及家屬會面和解釋報告內容,並再次向病人表達衷心歉意及致以深切慰問。
